Ортокератология: обзор и новости

Helen A Swarbrick, PhD, School of Optometry and Vision Science, University of New South Wales, Sydney, Australia
Clinical and Experimental Optometry 89.3 May 2006, 124-143

Ортокератология (ОК) – это клиническая процедура, которая использует специально сконструированные жесткие контактные линзы, чтобы изменить форму роговицы для временного уменьшения или временной ликвидации нарушений рефракции. Эта статья рассматривает историю традиционной дневной ОК (от 1960-х до 1980-х) и обсуждает причины недавнего возрождения интереса к этой процедуре в новом варианте – ночной ОК, которая использует конструкции линз обратной геометрии (появившиеся в 1990-х). Оценена клиническая эффективность этой процедуры, и суммированы клинические результаты в отношении изменений нарушений рефракции и некорригированной остроты зрения. Эффект от ночного ношения ОК-линз наступает быстро, большей частью после первой ночи, и стабилизируется через 7 – 10 дней. Сообщают о среднем уменьшении миопии на 1.75 – 3.33 дптр и до 5.00 дптр в индивидуальных случаях. Похоже, что линзы обратной геометрии оказывают лишь минимальное воздействие на астигматизм, и сообщается, что большинство пациентов достигает остроты зрения 1.0 и выше. Есть данные об увеличении аберраций высоких порядков и в особенности сферических аберраций, что может влиять на зрение в условиях низкой контрастности и расширенного зрачка. Удовлетворение пациентов от ОК оценивается как такое же или лучше по сравнению с наиболее популярными вариантами контактной коррекции. Доступные данные заставляют считать, что изменения роговицы вследствие ночной ОК полностью обратимы. Рефракционный эффект ОК достигается истончением центрального эпителия, что вызывает вопросы о возможном нарушении барьерной функции и присоединении микробной инфекции. Рассмотрены недавние сообщения о микробных кератитах при ОК и критически рассматривается безопасность этой процедуры в целом. Обобщены недавние исследования о вкладе стромы в эффект ОК, особенно в отношении ночного отека. Обсуждаются более новые разделы ОК, включая контроль миопии, коррекцию других нарушений рефракции, и перманентность эффекта.

Ортокератология (также называемая ОК, формование роговицы, корнеорефрактивная терапия, или КРТ, и процедура формования зрения, или VST) – это клиническая техника, которая использует специально сконструированные и подобранные жесткие контактные линзы, чтобы обратимо изменить профиль роговицы и тем самым временно изменить или ликвидировать нарушение рефракции. Сегодня наиболее распространенное клиническое применение ортокератологии (ОК) – это уменьшение миопии посредством уплощения роговицы, хотя появляются новые конструкции линз для коррекции астигматизма, гиперметропии и пресбиопии.
ОК – это не новая процедура, но в течение последнего десятилетия она вновь привлекла интерес клиницистов и исследователей. В 1971 г., в пору расцвета «традиционной» ОК, Международное отделение ортокератологии Национальной организации по исследованию глаз (International Orthokeratology Section of the National Eye Research Foundation) определила ОК как «уменьшение, модификацию или ликвидацию нарушений рефракции с помощью программируемого применения контактных линз». Несмотря на значительные изменения в конструкции, материалах и режиме ношения ОК-линз в течение последующих 35 лет, это раннее определение остается верным.

ТРАДИЦИОННАЯ  ОК.  ДАЛЕКОЕ  ПРОШЛОЕ

Неподтвержденные истории говорят о том, что в древние времена китайцы спали с небольшими грузиками или мешочками с песком на веках, чтобы уменьшить близорукость: принцип определенно напоминает современную ОК. Более века назад, когда только что появились стеклянные склеральные контактные линзы, французский офтальмолог  Эжен Каль (Eugene Kalt) пытался менять кривизну роговицы у пациента с кератоконусом, используя плоско подобранные линзы, которые давили на конус⁴.
До появления роговичных линз возможность направленного изменения формы роговицы с помощью контактных линз для влияния на рефракцию не осознавалась.
Вскоре после появления роговичных контактных линз из полиметилметакрилата (ПММА) в 1950-х специалисты стали замечать, что у некоторых пациентов меняется кривизна роговицы и рефракция, особенно если линзы подобраны плоско. Morrison15 сообщил о более чем тысяче молодых миопов, носивших плоско подобранные линзы из ПММА, ни один из которых не обнаружил прогрессирования миопии за более чем 2 года. Частично авторы приписали этот эффект уплощению роговицы, вызванному контактными линзами. Изменения кривизны роговицы и рефракции, вызванные ношением линз из ПММА, стимулировали попытки целенаправленно влиять на миопию путем контролируемого уплощения роговицы посредством использования контактных линз.
Отец современной ортокератологии – это, несомненно, Джордж Джессен (George Jessen). В 1962 г. на втором Международном конгрессе по контактной коррекции в Чикаго он прочел лекцию, в которой впервые описал свою технику «ортофокус», а затем выпустил две статьи, в которых более подробно описал свой метод снижения миопииё6,7. В отличие от распространенной концепции подбора линз Джессен подбирал обычные линзы из ПММА с нулевой рефракцией, которые подбирались площе, чем роговица, на требуемую величину (величину миопии). В этой ситуации зрение исправляла слезная пленка под линзой, которая имела отрицательную рефракцию. Со временем Джессен обнаружил, что после снятия линз роговица оставалась более плоской, а зрение пациента улучшалось. Джессен17 также использовал этот принцип для гиперметропов, используя крутые линзы, и также сообщил об определенном успехе.
За последующие два десятилетия рядом энтузиастов, среди которых Нейлсон (Neilson), Грант (Grant), Мэй (May), Нолан (Nolan), Зифф (Ziff) и Табб (Tabb), была разработана и усовершенствована техника, называвшаяся теперь «ортокератология».  В это время так называемый «традиционный» ОК-подбор ставил целью стабилизировать нестабильную линзу, которая плохо центрировалась из-за плоской базовой кривизны. Уплощение роговицы обычно контролировалось постепенным пошаговым изменением базовой кривизны, а также изменением диаметра оптической зоны и кривизны периферии. Линзы носили утром и днем, что позволяло иметь более хорошее зрение во второй половине дня, а иногда и дольше. Процедура часто занимала недели и месяцы, а результат был непредсказуемым. Был обнаружен интересный факт: линзы, подобранные немного круче, могли вызывать уплощение роговицы и при этом хорошо центрировались8 . Большинство сообщений в этот ранний период представляло собой клинические анекдоты, и вплоть до конца 1970-х наука ортокератологией не интересовалась.
Кернс (Kerns)19 был первым, кто предпринял клиническое исследование эффективности традиционной дневной ОК, используя обычные линзы из ПММА, подобранные плоско. В серии статей, опубликованных между 1976 и 1978 гг., он описывал трехлетнюю работу, в которой сравнивал миопов, носящих ОК-линзы, линзы из ПММА, подобранные обычным способом, и очки. Небольшое снижение миопии (по сфероэквиваленту) через 300 дней ношения было обнаружено и в группе ОК, и в группе обычных линз (0.77±0.91 дптр и 0.23±0.48 дптр, соответственно). Изменения рефракции в группе ОК колебались от уменьшения миопии на 2.62 дптр до ее увеличения на 1.00 дптр. Кернс (Kerns)¹⁹ также сообщил об увеличении прямого астигматизма у пациентов ОК в среднем на 0.42 дптр вследствие децентрации и нестабильности линз. Он заметил, что роговица в процессе ОК имеет тенденцию становиться более сферичной (менее асферичной), и первым постулировал, что сферичная роговица – это конечная точка и предел ОК.
За последующие пять лет было опубликовано еще три статьи, представляющие собой клинические исследования в области традиционной дневной ортокератологии. В 1980-м Байндер (Binder) опубликовал клинические результаты, использовав принципы подбора, разработанные его соавторами, пионерами ОК Мэем (May) и Грантом (Grant) ¹⁰.
Как и в исследовании Кернса (Kerns)¹⁹, в качестве ОК-линз использовались обычные линзы из ПММА большого диаметра, подобранные плоско. Эта работа110 была несколько ухудшена тем, что многие испытуемые прекращали носить линзы: менее 50% от общего числа 20 пациентов продолжало ношение дольше 18 месяцев с момента подбора. В целом через 18 месяцев было получено достоверное, но небольшое снижение миопии: в среднем 1.51 ± 1.10 дптр  для миопии средней степени (больше -2.50 дптр до подбора), и лишь 0.39 ± 0.99 дптр для слабой миопии (менее -2.50 дптр). Контрольная группа, которой линзы из ПММА были подобраны обычным способом, тоже продемонстрировала уменьшение миопии, но это было недостоверно из-за выбывания большого количества пациентов. В итоге авторы пришли к выводу, что результаты процедуры нестабильны и мало предсказуемы. Они также сообщили об индуцированном роговичном астигматизме (в среднем 0.82 дптр) в группе ОК, и отметили, что рефракционные эффекты ОК были обратимы, с быстрым возвратом к начальному уровню после прекращения ношения линз.
Наиболее важным исследованием в этот ранний период было, несомненно, Берклевское исследование по ортокератологии (Berkeley Orthokeratology Study), опубликованное Поулсом111 (Polse) и его коллегами в 1983 г., из-за его научной четкости и тщательности анализа данных. Испытуемых разделили по случайному принципу для ношения обычных или ОК-линз из ПММА. В каждую группу было набрано по 40 пациентов, хотя около 25% не закончили исследование. Через 18 месяцев было обнаружено небольшое уменьшение миопии в обеих группах, но в группе ОК это уменьшение было значительно сильнее (1.01 ±  0.87 дптр против 0.54 ± 0.58 дптр в группе с обычными линзами). В течение трех месяцев авторы также наблюдали за регрессией эффекта после прекращения ношения линз. За это время около 75% эффекта исчезало, ясно показывая, что любой рефракционный эффект от ношения ОК-линз был временным. Поулс (Polse) с коллегами сделали заключение, что хотя ОК имела ограниченный клинический эффект, она была безопасной.

Табл. 1. Сводка опубликованных клинических результатов по традиционной дневной ортокератологии (ОК) 

Последнее исследование в этой серии, сделанное Куном (Coon)¹³ из Тихоокеанского университета (Pacific University) и опубликованное в 1984 г., оценивало подход Табба (Tabb) к подбору ОК-линз. Табб подбирал линзы немного круче, чем плоское значение центральной кератометрии, и менял диаметр оптической зоны, чтобы достичь уплощения роговицы и уменьшения миопии. В течение 80-недельного периода испытуемые носили в дневном режима ОК- и обычные линзы. Они продемонстрировали небольшое уменьшение миопии, которое достигало максимума 1.30 ± 0.89 дптр в группе ОК (в интервале от 0.25 до 5.00 дптр), по сравнению с 0.96 ± 0.95 дптр (от 1.25 до 3.35 дптр) в группе с обычными линзами. Кун (Coon)¹³ отметил, что использование принципа более крутого центра при подборе ОК-линз давало хорошую центровку линз, минимизируя роговичный астигматизм в процессе процедуры.

ВОЗРОЖДЕНИЕ  ОРТОКЕРАТОЛОГИИ

В течение следующего десятилетия после публикации этих клинических исследований ОК оставалась «странной» техникой, практикуемой небольшим числом энтузиастов, но не поддерживаемой большинством оптометристов. Так было до середины 1990-х, когда несколько событий совпали, чтобы вновь пробудить интерес клиницистов к этому способу применения контактных линз.
Традиционная ОК практиковалась с использованием сравнительно простых инструментов – таких, как кератометр/ офтальмометр, – для отслеживания влияния линз на форму и кривизну роговицы. В самом начале 1990-х техническое развитие и снижение стоимости сделали компьютеризированную топографию роговицы доступной в клинической практике. Этот сложный инструмент позволял точно отслеживать пациентов ОК и помогал в конструировании и подборе линз. Он оказался неоценимым для визуализации и измерения изменений, вызванных линзами, и для принятия мер в случае неудовлетворительных результатов. Корнеотопографы сейчас рассматриваются как интегральная и необходимая часть современной практики ОК. Их применение в ведении пациентов ОК рассмотрено в ряде работ 1-3.
В далекие дни традиционной дневной ОК единственным доступным материалом для жестких линз был ПММА.  Из-за  его  непроницаемости  для кислорода линзы из ПММА  вызывали гипоксию даже при открытых глазах, и ночное ношение по понятным причинам даже не рассматривалось. В 1980-х стали активно разрабатываться материалы для   жестких   газопроницаемых   (ГП)   линз,   и 

Рис. 1.  Распределение флуоресцеина под ортокерато-логической линзой (конструкция BE) при обычном свете. Хорошо видны отверстия в зоне обратной кривизны. Фото предоставлено Эдвардом Ламом (Edward Lum). 

КЛИНИЧЕСКАЯ  ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОЧНОЙ  ОРТОКЕРАТОЛОГИИ

Сейчас есть много клинических подтверждений того, что ОК, использующая линзы обратной геометрии, эффективна при исправлении миопии до 4 дптр как в дневном (при открытых глазах), так и в ночном режиме. Результаты по рефракции и зрению, собранные из опубликованных работ 21-36, подытожены в табл. 2. В 2000-м году Луи (Lui) и Эдвардс (Edwards)²¹ опубликовали результаты клинического исследования по дневной ОК с линзами Контекс ОК, где сообщили о среднем снижении миопии на 1.50±0.45 дптр и среднем увеличении остроты зрения (ОЗ) на 0.64±0.22 logMAR (примерно 6.5 строчек). В статье, посвященной анализу изменений толщины роговицы при ОК, Свобрик (Swarbrick), Вонг (Wong) и О’Лири (O’Leary)²² сообщили о среднем снижении миопии на 1.71±0.59 через один месяц ношения линз Контекс ОК. Фэн (Fan)²³ с коллегами опубликовали клинические результаты исследования по дневной и ночной ОК, проведенного в Китае. В их несортированной группе учащихся-подростков с начальной миопией до 10.75 дптр и астигматизмом до 3.00 дптр среднее снижение миопии за 6 месяцев составило 3.00 дптр (до 5.00 дптр), а астигматизм уменьшался примерно на 2/3.
                В 1997 г. Маунтфорд (Mountford)124 впервые опубликовал клинические результаты ночной ортокератологии. При ретроспективном анализе 60-ти амбулаторных карт он обнаружил среднее снижение миопии на 2.91±0.80 дптр с максимальным результатом 5.00 дптр. В первом перспективном исследовании, посвященном ночной ортокератологии, которое было опубликовано в 2000 г., Николс (Nichols) с соавторами 25 подобрали линзы Контекс ОК 10-ти пациентам и наблюдали их в течение 2-х месяцев; к концу этого срока в группе осталось 8 человек. Снижение миопии в конце исследования составило  1.84±0.81 дптр в интервале от 0.50 до 3.50 дптр. С тех времен подобные результаты были описаны в целом ряде ретроспективных и перспективных клинических исследований по ночной ОК и других  работах, связанных с ОК 26-36 (табл. 2). Снижение миопии в перспективных исследованиях было весьма похожим, со средним результатом  от 1.75 до 3.33 дптр и максимальными результатами около 5.00 дптр.
                Рефракционные результаты, приведенные в этих клинических работах, скорее всего, определялись начальной рефракцией обследуемых. Похоже, что большинство клинических исследований исключало пациентов с миопией выше 4.00 дптр. Впрямую ни разу не изучался безопасный верхний предел изменений рефракции, доступный для существующих конструкций линз, хотя есть отдельные сообщения о снижении миопии более чем на 6.00 дптр 37,38.
                Хотя существует множество различных конструкций ОК-линз, практически нет свидетельств о клинически значимых различиях в эффективности этих конструкций. В перспективном исследовании, длившемся 1 месяц, которое сравнивало четыре различных конструкции линз обратной геометрии, Тахан (Tahhan) с коллегами 27 не обнаружили клинически или статистически значимых различий в отношении рефракции и остроты зрения.
                Клинические данные об остроте зрения, достигаемой с помощью ОК, убеждают, что процедура позволяет достичь желаемого изменения рефракции с достаточной точностью. Это, без сомнения, очень важно для практической ОК. В последних клинических исследованиях (приведенных в табл. 2) подавляющее большинство пациентов достигали зрения 1.0 и выше. Как видно из   таблицы,   улучшение   некорригированной   ОЗ хорошо соответствовало снижению миопической рефракции.

Табл. 2. Клинические результаты исследований эффективности ортокератологии с использованием линз обратной геометрии. Данные в разной форме были  опубликованы в цитируемых статьях, что отражено в таблице. Данные представлены по-разному – как среднее, среднее ± стандартное отклонение (SD) и интервал.

 Хотя из Азии в печать поступило лишь несколько клинических исследований по ночной ортокератологии, очевидно, что там процедуре подвергалась более высокая миопия (до 6.00 дптр и более), чем в западных странах^29,39. Это может отражать более частую встречаемость и более высокую степень миопии в странах Восточной Азии^40,41. Из-за того, что конструкции ОК-линз относительно менее эффективны при коррекции близорукости свыше 4.00 дптр, НКОЗ при высокой миопии может быть недостаточной, и в некоторых случаях может потребоваться дополнительная коррекция. Несмотря на этот явный недостаток, есть данные129, что многие миопы с высокой близорукостью и недокоррекцией с помощью ОК довольны тем, что их зависимость от очков меньше, а линзы в очках тоньше.
Клинические исследования по ночной ОК весьма однородны и в описании других особенностей этого метода. Наибольшее уменьшение миопии (примерно 75%)  происходит после первой ночи в линзах, а конечный результат достигается через 7 – 10 ночей. В течение дня происходит небольшое снижение эффекта (от 0.25 до 0.75 дптр), поэтому линзы требуется периодически надевать на ночь (от ежедневного ношения до одного раза в 3 – 4 дня). В опубликованных работах не сообщалось о серьезных побочных эффектах, хотя залипание линз и прокрашивание роговицы утром после снятия линз наблюдается нередко, что привлекло внимание клиницистов 21, 23, 25-29, 32,36.
 Неудивительно, что успешные пациенты весьма довольны клиническими результатами ночной ОК. В отличие от рефракционной хирургии, если результат не удовлетворяет пациента, он может прекратить процедуру и вернуться к другим вариантам коррекции зрения – очкам или обычным контактным линзам. Правда, все исследования относительно удовлетворения результатами могут находиться под влиянием собственного отбора исследователем довольных пациентов.

ВРЕМЕННАЯ ЗАВИСИМОСТЬ ЭФФЕКТА ОК

Временная зависимость наступления и регресса эффекта ОК изучалась в целом ряде перспективных работ. Шридхаран и Свобрик (Sridharan & Swarbrick)⁴⁶ исследовали скорость появления вызванных ОК изменений в первые 8 часов ношения линз. Статистически достоверные изменения кривизны роговицы и некорригированной остроты зрения  наступали уже через 10 минут ношения и значительно увеличивались в течение последующего часа. Для заданного изменения рефракции 2.00 дптр 60% эффекта наблюдалось после первого часа ношения линз, а после первой ночевки эффект достигал 80%. Позже это необычайно быстрое изменение кривизны роговицы и рефракции было подтверждено другими исследователями 47-49.
Клинические исследования подтверждают, что изменения кривизны роговицы и рефракции продолжаются в течение нескольких дней с начала ношения ОК-линз, и стабилизация достигается через 7 – 10 дней, как показано на рис. 2. Стабилизация при более высоких степенях близорукости   обычно   требует  большего  времени^23,32. Есть некоторые доказательства, что небольшие изменения формы средне-периферической части роговицы могут продолжаться недели и даже месяцы при регулярном ночном ношении линз, но влияние этих изменений на субъективное зрение, скорее всего, минимально.
Поскольку  в режиме ночной ОК в часы бодрствования линзы не носят, индуцированные изменения кривизны и рефракции в этот период имеют тенденцию к регрессу. В этом отношении все клинические исследования по ночной ОК сообщают об одинаковой картине: в начальный период ОК дневной регресс заметен и  статистически достоверен, однако после достижения заданной рефракции и стабилизации эффекта регрессирование значительно уменьшается и составляет 0.25 – 0.75 дптр в день^{25,26,35,50,56}. Учитывая этот регресс, практические специалисты обычно стараются достичь небольшой гиперкоррекции миопии (т.е., создают псевдогиперметропию) при снятии линзы утром, чтобы к вечеру зрение ухудшалось меньше.

Рис. 2. Изменение близорукости (по сфероэквива-ленту) под действием ОК-линз, которые носили каждую ночь в течение 3 месяцев. Данные были получены вечером, через 8 – 10 часов после снятия линз. Доверительные интервалы на графике представляют собой стандартное отклонение. Взято из публикации Аларби и Свобрик (Alharbi A and Swarbrick HA. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2518–2523) с разрешения ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology).

ИЗМЕНЕНИЯ ТОПОГРАФИИ РОГОВИЦЫ ПРИ НОЧНОЙ ОК

Изменения топографии роговицы, вызванные ношением линз обратной геометрии для коррекции миопии, хорошо описаны в целом ряде публикаций. Из-за сравнительно плоской задней кривизны ОК-линз создается центральная зона уплощения, называемая зоной воздействия, которая примерно соответствует задней оптической зоне линзы. Успешная процедура дает хорошо центрированную ровную зону воздействия, перекрывающую зрачок, что обнаруживается на топограммах сравнения (Рис. 3а и 3b). Топограмма, получаемая при ночной ОК, напоминает таковую после рефракционной хирургии (ФРК и ЛАСИК) по поводу миопии. Такое сравнение вполне правомочно и при рассмотрении клинического и оптического результата ночной ОК, особенно в отношении локализации и размера зоны воздействия, как будет обсуждаться ниже.
Маунтфорд (Mauntford)²⁴ сообщил, что изменения апикальной рефракции роговицы вследствие ее центрального уплощения хорошо коррелируют с изменениями клинической рефракции, измеренными субъективно. Ранние исследования по традиционной ОК обнаружили, что изменения кривизны роговицы, измеренные кератометрически, отражают изменения рефракции только на 75% 54, 55. Это несоответствие, возможно, частично вызвано различиями в кератометрических и топографических измерениях центральной кривизны роговицы. Однако мы также нашли относительно плохую корреляцию между изменениями апикальной и клинической рефракции в своих исследованиях153,56, что заставляет предположить, что на итоговый результат ОК влияют также изменения формы роговицы в других ее частях.

Рис. 3а. Данные, полученные на корнеотопографе Медмонт Е-300, представляющие собой рефракционные топограммы: исходную (вверху слева), после ортокератологического воздействия (внизу слева) и сравнительную (справа). Последняя демонстрирует картину «бычий глаз» после ночного ношения линзы (конструкция ВЕ для миопии). Рисунок предоставлен Эдвардом Ламом (Edward Lum).

Рис. 3b. Тангенциальные топограммы того же глаза. Обратите внимание на красное кольцо в средне-периферической части, соответствующее зоне увеличенной кривизны. Рисунок предоставлен Эдвардом Ламом (Edward Lum).

присутствует в  работах с другими конструкциями линз 27, 57. Вероятно, это связано с различиями в строении назальной и темпоральной частей роговицы, а также вариациями в напряжении разных частей века, когда глаза закрыты. Размер зоны воздействия зависит от ряда факторов, включая радиус и диаметр задней оптической зоны, кривизну и форму роговицы и заданную рефракцию. Хотя специальных исследований на эту тему не проводилось, отдельные сообщения говорят о снижении диаметра оптической зоны при ликвидации высокой миопии. Ясно, что размер и центровка зоны воздействия будут влиять на субъективный результат ночной ОК совершенно так же, как эти факторы влияют на удовлетворенность пациента результатами рефракционной хирургии.

Рис. 4. Высота (в микронах) поверхности роговицы по отношению к сфере с апикальным радиусом, вписанной в верхушку роговицы, до ношения ОК-линз и спустя один и три месяца. Горизонтальная ось (Y=0) представляет собой сферу, положительные значения означают вытянутую эллиптоидную форму, а отрицательные – сплющенную эллиптоидную. Данные представляют собой горизонтальный меридиан (среднее назального и темпорального полумеридианов) пяти пациентов (восемь глаз) топограмм, полученных на корнеотопографе Medmont E-300. Доверительные интервалы обозначают стандартное отклонение. Данные любезно предоставлены П. Калкарни (P. Kulkarni).

ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ОПТИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ НОЧНОЙ ОК

Как обсуждалось ранее, результаты ночной ОК в отношении некорригированной остроты зрения (НКОЗ), изученные в клинических работах, были хорошими – подавляющее большинство пациентов достигало 100% зрения или лучше (табл. 2). В клинической практике могут возникать потенциальные проблемы, связанные с недо- или гиперкоррекцией близорукости или со значительным остаточным астигматизмом. Как и при рефракционной хирургии, нарушения зрения могут появляться из-за маленькой или децентрированной зоны воздействия и выражаться в двоении, засветах и снижении контрастной чувствительности, особенно у людей с широким в условиях низкой освещенности зрачком. Поскольку ОК-эффект обратим, неудовлетворительные результаты часто можно исправить заменой линз после короткого перерыва в ношении, чтобы нежелательные топографические изменения исчезли.
Если исключить пациентов со значительными побочными эффектами, о снижении максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ) после ОК сообщалось редко. В своем сравнительном исследовании разных конструкций линз обратной геометрии для ночной ОК Тахан (Tahhan)²⁷ не обнаружил снижения МКОЗ ни в одной из групп. Хираока (Hiraoka) с соавторами 27 сообщил о значительном увеличении индексов асимметрии роговицы и неправильного роговичного астигматизма в группе из 39 пациентов с ночной ОК. Увеличение нерегулярности роговицы заслуживает внимания, но этот феномен, описанный в работе Хираоки, явно очень мало влиял на итоговое зрение, потому что все пациенты в его работе достигли 100% НКОЗ. Несколько авторов описали увеличение аберраций высокого порядка при использовании линз обратной геометрии для ночной ОК^31,36,64. Увеличение «внеосевых» аберраций, таких, как кома, могут объясняться децентрацией и наклоном зоны воздействия по отношению к зрительной оси. Более интересно значительное увеличение сферических аберраций, которые создаются кольцевидной зоной увеличенной кривизны в средне-периферической части роговицы, и последующим изменением формы роговицы с вытянутой эллиптоидной на сплющенную эллиптоидную. Джослин (Joslin) и соавторы³¹ сообщили о примерно пятикратном росте сферических аберраций при зрачке 6 мм через месяц ночной ОК; подобная картина наблюдалась и с другими конструкциями линз обратной геометрии^36,63. Согласно Бернтсену (Berntsen), Барру (Barr) и Митчеллу (Mitchell)³⁶, сферические аберрации, вызванные ОК, могут снижать остроту зрения при низкой контрастности изображения на две  строчки и менее по сравнению с высококонтрастным изображением при широком зрачке в условиях низкой освещенности.
                Поскольку создание алгоритмов для лазерной коррекции находится в вечном поиске «суперзрения», вероятно, что новые разработки в конструкциях и производстве ОК-линз вкупе с анализом топографии роговицы и аберраций могут привести к созданию в будущем процедуры изменения формы роговицы с аберрационным контролем.

МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЯ ФОРМЫ РОГОВИЦЫ ПРИ ОК

На заре ОК предполагалось, что роговица «уподобляет» свою форму форме задней поверхности контактной линзы вследствие давления века при мигательных движениях, которое передается линзой на верхушку роговицы. Определенно, именно эта концепция являлась основой Джессеновской техники «ортофокус», когда линзы подбирались более плоско, чем центральная кривизна роговицы, на величину близорукости. Целью этого подхода было подобрать линзу, которая соответствовала бы желаемой кривизне измененной роговицы. Несмотря на наши достижения в понимании сил, действующих на жесткую линзу на глазу 65,66, идея «фактора Джессена» прочно укрепилась и до сих пор используется многими подходами к подбору линз обратной геометрии при выборе базовой кривизны ОК-линз 1-3.
Оснознание того, что линзы с крутой посадкой тоже могут уплощать роговицу, направило мысли некоторых специалистов по другому пути. Табб (Tabb) (цит. по Куну (Coone) ⁶⁷) разработал «гидравлическую» теорию ОК, в которой он постулирует, что жидкостные силы в подлинзовой слезной пленке вызывают изменение формы роговицы. Эта теория была доработана Маунтфордом (Mauntford) и Ноуком (Noak)⁶⁸, когда они создавали свой дизайн BE ОК-линз. Их философия подбора, основанная на «идеальной толщине подлинзового слезного слоя» (tear layer thickness, или  TLT), руководствовалась концепцией индивидуализации подлинзового слезного профиля и жидкостных сил на основании формы роговицы и желаемой коррекции.
Хотя не производилось никаких исследований, большинством предполагалось, что реакция роговичной ткани на традиционную ОК включала общий прогиб и уплощение роговицы. Трудности в сопоставлении изменений рефракции с изменениями кератометрических показателей при традиционной ОК наводили на мысль, что где-то еще в глазу тоже появлялись изменения^54,55, и обсуждалась необходимость исследований толщины роговицы, аксиальной длины глаза и рефракции хрусталика⁵⁵. Поулс (Polse) с коллегами¹² не обнаружил никаких изменений толщины роговицы, тогда как Кун (Coone)¹³ сообщил об уменьшении толщины роговицы в центре на 20 мкм и об ее утолщении в средне-периферической части (без цифр). Реакция роговицы на ОК на клеточном уровне оставалась загадкой.

Рис. 5. Изменения общей, стромальной и эпителии-альной толщины роговицы в центре, вызванное ОК-линзами, которые носили ночами в течение 3 месяцев. Данные были получены вечером, через 8 – 10 часов после снятия линз. Доверительные интервалы обозначают стандартное отклонение, 0 = начальные показатели. Из Alharbi A and Swarbrick HA. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2518–2523, с разрешения ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology).

Свобрик (Swarbrick), Вонг (Wong) и О’Лири (O’Leary)²² первыми предположили, что прогиба роговицы в ответ на ОК не происходит. В своем исследовании дневной ОК в течение 1 месяца они обнаружили истончение роговичного эпителия в центре и утолщение средней периферии роговицы, возможно, за счет как эпителия, так и стромы. Основываясь на модели, разработанной на основе формулы Маннерлина (Munnerlyn) для глубины абляции при ФРК, авторы смогли продемонстрировать, что изменения толщины роговицы и связанные с этим изменения ее сагиттальной высоты были достаточны для объяснения рефракционного эффекта ОК, без необходимости постулировать общий прогиб роговицы. Потом было подтверждено клинически центральное истончение эпителия при ночной ОК^25,28,30,70, как показано на рис. 5; это также было показано на животных^71,72. Природа утолщения роговицы в средней периферии, под зоной накопления линзы, менее определенна. Аларби (Alharbi) и Свобрик (Swarbrick)³⁰, используя оптическую пахиметрию, показали на людях, что это утолщение по происхождению стромальное, тогда как гистологические исследования на кошках заставляют предположить участие и стромального, и эпителиального компонентов173. Интересно, что Николс (Nichols) с соавторами²⁵, используя Орбскан, и Хейк (Haque) с сотрудниками⁷⁰, используя оптическую когерентную томографию (ОКТ), вообще не нашли никакого утолщения роговицы в средне-периферической части.
Природа истончения эпителия в центре при ОК неясна. Вначале предполагалось, что это отражает перемещение клеток из центра, где линза создает давление²². Эта теория была основана на работе Холдена (Holden), Суини (Sweeney) и Колина (Collin)⁷⁴ на кошках, где линзы из адгезивного эластомера силикона вызывали накопление эпителиальных клеток у краев линзы снаружи. Это было интерпретировано авторами как движение эпителиальных клеток от давления, создаваемого липким краем линзы. В случае ОК-линз обратной геометрии с этой интерпретацией трудно согласиться из-за быстрого начала эффекта (в течение минут), которое было обнаружено Шридхаран (Sridharan) и Свобрик (Swarbrick)⁶⁴, а также другими авторами.
Гистологические наблюдения на кошках в работе Чу (Choo) с коллегами⁷¹ показывают, что в течение типичного времени ношения ОК-линз (до 8 часов с закрытыми глазами) первичный ответ эпителия в центре роговицы – это скорее компрессия клеток, чем их перемещение или уменьшение количества слоев. Особенно уменьшаются по высоте базальные клетки; они становятся округлыми по сравнению с их нормальной удлиненной формой. Эти изменения подобны изменениям эпителиальных клеток в средне-периферической части роговицы у кроликов, носивших круто подобранные линзы из ПММА, как сообщалось в 1973 г. Гринбергом (Greenberg) и Хиллом (Hill)⁷⁵. Используя набор гистохимических тестов, Мацубара (Matsubara) ⁷² и соавторы продемонстрировали минимальные функциональные изменения эпителиальных клеток в истонченной центральной зоне при ношении ОК-линз у кроликов. Шин с сотрудниками 76 сообщил об изменениях скорости пролиферации эпителиальных клеток у кроликов при ношении ОК-линз, с большим увеличением в центральной части по сравнению с группой, носившей обычные жесткие ГП линзы. Значимость этих краткосрочных работ на животных для клинического применения ОК у людей неясна, и требуется дальнейшая работа для выяснения долгосрочных эффектов ОК на здоровье и целостность эпителия, особенно при закрытых глазах.
Природа утолщения роговицы в средне-периферической части, о котором сообщали Свобрик (Swarbrick), Вонг (Wong) и О’Лири (O’Leary) ²² при дневной ОК и Аларби (Alharbi) и Свобрик (Swarbrick)³⁰ при ночной ОК, также неясна. Чу (Choo) и коллеги^71,73 продемонстрировали, что у кошек это утолщение имеет и эпителиальный, и стромальный компоненты. Присутствие утолщенного эпителия с увеличенным количеством слоев в средней периферии отражает перемещение клеток из зон, где линза создает давление, как постулировалось Холденом (Holden), Суини (Sweeney) и Колином (Collin)⁷⁴, возможно, как из центра, так и с периферии роговицы. Это существенное увеличение количества слоев эпителия в средней периферии было ясно заметно лишь через 14 дней непрерывного ношения ОК-линз при закрытых глазах 71. Правда, такая ситуация нефизиологична, и можно оспаривать ее прямую значимость для клинического применения ночной ОК.
Аларби (Alharbi) и Свобрик (Swarbrick) ³⁰, которые использовали оптическую пахиметрию, сообщали, что небольшое увеличение толщины роговицы в средне-периферической части (в среднем 10 микрон) было первично стромальным по происхождению. Значительное увеличение толщины роговицы в средне-периферической части было также обнаружено Чу (Choo) и коллегами ⁷³ после 14-дневного непрерывного ношения ОК-линз. Природа этих стромальных изменений непонятна. Поскольку утолщение было очевидным в клиническом исследовании Аларби (Alharbi) и Свобрик (Swarbrick) ³⁰, где измерения проводились в конце дня, через 8 – 10 часов после снятия линз, маловероятно, что это был остаточный отек стромы. Напротив, Аларби (Alharbi), Ла Худ (LaHood) и Свобрик (Swarbrick)⁷⁴, сообщили о необычном профиле отека роговицы при ношении ОК-линз, с явным снижением гипоксического ночного отека центральной стромы (Рис. 6). Это явное подавление центрального стромального отека при нормальном отеке стромы в средне-периферической части, было также зафиксировано Вангом (Wang) с коллегами174, использовавших ОКТ [оптическая когерентная томография – прим. перев.] и разные конструкции ОК-линз. Есть несколько возможных объяснений этому неожиданному феномену, включая сниженное образование молочной кислоты истонченным центральным эпителием в условиях гипоксии, «фиксацию» центра роговицы давлением линзы и вытеснение молочной кислоты и/или воды из центра на периферию стромы под влиянием все того же давления линзы. Можно предположить, что это необычное распределение ночного отека даст объяснение медленным и небольшим изменениям

Рис. 6. Ночной отек стромы роговицы (%) по горизон-тальному меридиану правого глаза пациентов, носящих ОК-линзы обратной геометрии в течение 1 месяца. Измерения производились в пределах 1 часа после открывания глаз и 5 минут после снятия линз. Доверительные интервалы обозначают стандартное отклонение, N = назальный, Т = темпоральный. Из Alharbi A et al. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit thecentral stromal edema response. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 2334–2340, с разрешения ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology).

t=-S2 * D/8(n-1)

где t – глубина абляции в метрах, S – диаметр абляции в метрах, D – желаемое изменение рефракции в диоптриях. Индекс преломления роговицы обычно считается равным 1.377. Надо заметить, что формула Маннерлина предполагает, что задняя поверхность роговицы не меняет свою кривизну. Чтобы применить эту формулу при ОК, t  было обозначено как изменение сагиттальной высоты роговицы из-за изменения ее толщины, S – диаметр зоны воздействия, и уравнение было использовано, чтобы получить D – изменение рефракции, предсказанное только на основании изменения толщины роговицы.

Рис. 7. Взаимосвязь между изменением рефракции, предсказанного формулой Маннерлина (на основании изменения сагиттальной высоты и диаметра зоны воздействия), и реальных измерений рефракции, произведенных через три месяца ночного ношения ОК-линз. Линия 1:1 показана для сравнения. Уравнение регрессии y = 1.24x + 0.37 (R = 0.88, p < 0.001). Цит. по Alharbi A and Swarbrick HA. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2518–2523, с разрешения ARVO (Association for Research in Vision and Ophthalmology).

БЕЗОПАСНОСТЬ НОЧНОЙ ОК

НОВЫЕ  РАЗДЕЛЫ  НОЧНОЙ  ОК

Контроль миопии.
Необычайный рост ночной ОК в регионе Восточной Азии с конца 1990-х первично был вызван тем, что ОК может обеспечивать не только временное уменьшение, но и контроль миопии, замедляя ее прогрессирование в подростковом возрасте. По оценкам, 80% носящих ночные ОК-линзы моложе 18 лет носят эти линзы именно для торможения прогрессирования близорукости.18. Эти данные удивляют, потому что опубликованные доказательства в пользу контроля миопии с помощью ОК-линз малочисленны и спорны.^98-100.
В 2004 Чо (Cho), Чунг (Cheung) и Эдвардс (Edwards).¹⁰⁰ опубликовали результаты пилотного исследования, посвященного эффективности ночной ОК для контроля миопии. Работа страдает целым рядом научных изъянов, что признается авторами. Исследование не было рандомизировано и не имело строгого контроля – в качестве последнего использовалась ретроспективная группа носящих очки. Более того, исследователи не контролировали, какие конструкции линз использовались и как эти линзы подбирались – подбор осуществляли независимые специалисты. Тем не менее, результат был впечатляющим. Уже через шесть месяцев пациенты, носящие ОК-линзы, демонстрировали значительно меньшее увеличение аксиальной длины глаз и глубины задней камеры (которые надежно коррелируют с прогрессированием миопии) по сравнению с контрольной группой, и этот эффект сохранялся в течение всего двухлетнего периода исследования. Результаты этой пилотной работы требуют более строгого, перспективного, рандомизированного и маскированного подхода, чтобы подтвердить эти многообещающие данные.
Возможный механизм, путем которого ОК тормозит прогрессирование миопии, лишь предполагается. Есть данные, что манипуляции с периферийным зрением путем контроля аберраций могут влиять на появление нарушений рефракции у животных и людей. Гипотезы, подобные этой, изучаются во всем мире в поисках средства для управления миопией.
Если надежды на эффективный контроль миопии ОК-линзами получат подтверждение в правильно организованных и выполненных клинических исследованиях, то нет сомнений, что ОК будет процветать как клинический вариант контактной коррекции. Однако, пока не получены научные доказательства, при консультировании потенциальных пациентов требуется осторожность.Для этой цели рекомендуется использовать международный информационный бюллетень.⁹⁴.

Ортокератология при других нарушениях рефракции.
Несмотря на большой научный интерес и международную исследовательскую активность,  сообщения о клинических результатах ОК, направленной на коррекцию других нарушений рефракции (астигматизм, гиперметропия и пресбиопия) еще предстоит проанализировать в серьезном научном обзоре. Как и обычные жесткие линзы, сферические линзы обратной геометрии можно подбирать на торические роговицы, и такие линзы уменьшают роговичный и рефракционный астигматизм. В ретроспективном анализе Маунтфорд (Mauntford) и Песудовс (Pesudovs).⁶² показали, что до 50% роговичного астигматизма может исчезать при использовании стандартных ОК-линз обратной геометрии, если астигматизм был прямой и ограниченный центральной областью роговицы. Лимбо-лимбальный астигматизм был менее послушен ОК-линзам. Напротив, многие клинические работы сообщают об отсутствии значительных изменений роговичного и рефракционного астигматизма при ночной       ОК.^{26-28,35,56,61}.
В Швейцарии Уисс (Wyss) и Бертс (Baerts)¹⁰² разработали торическую конструкцию линз обратной геометрии, направленную на коррекцию роговичного астигматизма, да и другие исследователи работают над этим применением ОК. Эти конструкции используют дифференцированные радиусы базовой кривизны овальной оптической зоны, которые вызывают дифференцированное уплощение роговицы и уменьшение миопии по двум меридианам. Сообщения на конференциях о клинических результатах применения этих сравнительно сложных конструкций линз выглядят многообещающе^101,102, хотя формальные клинические исследования еще не опубликованы.
Другой фронт ОК – это разработка конструкций линз для направленной коррекции гиперметропии (и, возможно, пресбиопии) путем контролируемого увеличения кривизны роговицы в центре. Такие изменения формы роговицы возможны; Свобрик с соавторами демонстрировали небольшое, но статистически достоверное центральное увеличение кривизны роговицы после 4-часового дневного ношения обычных линз с апикальным клиренсом. Клинические работы, представленные на конференциях и использовавшие модификации конструкций обратной геометрии с апикальным клиренсом, сообщали о кратковременном, небольшом рефракционном эффекте и не были особо впечатляющими^104,105. Видимо, увеличение кривизны роговицы при коррекции гиперметропии может быть медленнее вначале¹⁰⁶ и более вариабельным и непредсказуемым по сравнению с уплощением роговицы при ОК-коррекции миопии.

Рис. 8. Рефракционные топограммы (Медмонт Е-300), сделанные после ночного ношения ОК-линз для коррекции гиперметропии. Рисунок любезно предоставлен Полем Гиффордом (Paul Gifford).

Краткосрочные изменения топографии роговицы, аналогичные таковым при миопической ОК, были продемонстрированы с использованием ОК-линз, сконструированных для коррекции гиперметропии и астигматизма. Линзы для коррекции гиперметропии вызывают центральное увеличение кривизны, окруженное средне-периферическим кольцом уплощения (Рис. 8). Торические ОК-линзы создают овальную зону воздействия и дифференцированные меридиональные топографические изменения, с большим уплощением по меридиану, который требует большей миопической коррекции. Подробности топографических изменений при ношении этих конструкции ОК-линз в течение более долгого периода времени пока что не опубликованы. Эти применения ОК, несомненно, в дальнейшем будут развиваться, и появление серьезных обзоров, суммирующих клинические результаты гиперметропической и астигматической ОК за более длительные периоды времени, ожидается с большим интересом.

Понимание и минимизация риска бактериального кератита.
Будущее ночной ОК омрачается призраком бактериального кератита. Важно, что этот момент вовремя попал в поле зрения клиницистов и исследователей. Очевидно, что необходимы достоверные исследования, чтобы установить реальный риск развития микробного кератита при ночной ОК по сравнению с другими вариантами контактной коррекции и понять, какие именно факторы влияют на этот риск. Также необходимо изучать и разрабатывать клинические стратегии для минимизации рисков бактериальной инфекции при ночной ОК.
Ночное ношение линз хорошо осознается как фактор риска бактериального кератита. Как именно режим ночного ношения при ОК может изменять этот риск, неясно. В том случае, если будет доказано, что ночное ношение ОК-линз несет неприемлемый риск по сравнению с другими вариантами контактной коррекции, эта модальность будет обречена. Напротив, если риски, связанные с ночной ОК, окажутся в пределах, приемлемых в клинической практике контактной коррекции, ОК выживет.

Обратимость изменений рефракции.
Перманентность рефракционных измене-ний при ОК – это давняя мечта. Несмотря на отдельные сообщения о долгосрочности эффекта традиционной ОК, клинические исследования развеяли эту иллюзию, и с неохотой было признано, что вызванные ОК изменения кривизны роговицы, рефракции и некорригированной остроты зрения обратимы. Для поддержания достигнутых изменений необходимо периодическое надевание ОК-линз.
В конце 1990-х возникла идея, что местное применение гиалуронидазы и подобных препаратов можно использовать для ослабления коллагеновых связей стромы роговицы перед надеванием ОК-линз, а затем восстанавливать структуру стромы после успешного изменения ее формы1107. Эту технику назвали корнеопластикой. Мне неизвестны литературные данные о результатах применения этой технологии, и это наводит на мысль, что предварительные испытания оказались неудачными. Это неудивительно, принимая во внимание современное понимание основного вклада эпителия в эффект ОК и незначительности стромальных изменений. Тем не менее, увеличивается количество доказательств, что строма играет небольшую, но важную роль в изменениях формы роговицы и рефракции, вызванных ношением ОК-линз. Возможно, что разработка концепции корнеопластики в будущем может помочь в достижении или оптимизации более долгосрочного изменения формы роговицы.

РЕЗЮМЕ

Этот обзор имел целью обновить текущее понимание состояния ночной ОК, использующей линзы обратной геометрии. Я обобщила историю традиционной дневной ОК (1960 – 1980-е) и причины возрождения интереса к новой модальности ночного ношения, использующей линзы обратной геометрии (с 1990-х по настоящее время). Ясно, что современная ОК значительно эффективнее традиционной, как показано в табл. 1 и 2, в смысле изменений рефракции и улучшения некорригированного зрения. Результат при ночной ОК появляется гораздо быстрее, чем при традиционной: большая часть эффекта развивается уже после первой ночи, а стабилизация наступает через 7 – 10 дней. Сообщалось о среднем уменьшении миопии на 1.75 – 3.33 дптр и в отдельных случаях до 5.00 дптр, и большинство пациентов достигало некорригированной остроты зрения 1.0 или больше. Было описано возрастание аберраций высоких порядков, особенно сферических, что может ухудшать субъективное зрение в условиях низкой контрастности и расширенного зрачка. Удовлетворение пациентов от ночной ОК такое же или выше, как при других популярных вариантах контактной коррекции. Доступные доказательства свидетельствуют, что роговичные изменения, вызванные ночной ОК, полностью обратимы и исчезают после прекращения ношения линз.
Рефракционный эффект ОК достигается центральным истончением эпителия и средне-периферическим утолщением эпителия и стромы, без значительного прогиба роговицы. Природа этих тканевых изменений на клеточном уровне сейчас активно изучается, поскольку возникает вопрос о потенциальном нарушении барьерных функций эпителия и возрастании риска роговичных инфекций. В самом деле, с 2001 г. было опубликовано тревожащее количество случаев бактериального кератита при ночной ОК. При анализе этих случаев возникают некоторые идеи в отношении факторов риска при данной модальности. Однако, данных для комментариев в отношении абсолютной частоты бактериального кератита при ночной ОК, или в отношении рисков по сравнению с другими вариантами контактной коррекции, недостаточно.
Относительно свежая информация о вкладе стромы в эффект ОК, особенно в связи с ночным отеком, тоже суммированы в этом обзоре. И, наконец, рассмотрены новые области  ортокератологии, включающие контроль миопии, коррекцию других нарушений рефракции и перманентность эффекта ОК. Будущее ночной ОК будет зависеть от решения текущих вопросов, связанных с безопасностью этой процедуры, и успешностью новых областей применения ОК, особенно контроля миопии и коррекции астигматизма и гиперметропии. Дальнейшее развитие этого замечательного варианта контактной коррекции ожидается с большим интересом.

БЛАГОДАРНОСТИ

ГРАНТЫ И ФИНАНСОВАЯ ПОМОЩЬ
Адъюнкт-профессор Свобрик (Swarbrick) получает поддержку и фонды на исследования от гранта австралийского Совета совместных исследований (Australian Research Council Linkage Grant) и производственных партнеров Polymer Technology (a Bausch & Lomb company), BE Enterprises Pty Ltd и Capricornia Contact Lenses Pty Ltd.

                ЛИТЕРАТУРА
1. Mountford J. Orthokeratology — Principles and Practice. London: Butterworth-Heinemann, 2004.
2. Ruston D, Dave T. Accelerated orthokeratology — an introduction. Optom Today1997; 7(20): 28–34.
3. Caroline PJ. Contemporary orthokeratology. Cont Lens Anterior Eye 2001; 24: 41–46.
4. Pearson RM. Kalt, keratoconus and the contact lens. Optom Vis Sci 1989; 66: 643 – 646.
5. Morrison RJ. Contact lenses and the progression of myopia. J Am Optom Assoc 1957; 28: 711–713.
6. Jessen GN. Orthofocus techniques. Contacto1962; 6(7): 200–204.
7. Jessen GN. Contact lenses as a therapeutic device. Am J Optom Arch Am Acad Optom 1964; 41: 429–435.
8. Nolan J. Orthokeratology with steep lenses. Contacto 1972; 16(9): 31–37.
9. Kerns RL. Research in orthokeratology. Part III: results and observations. J Am Optom Assoc 1976; 47: 1505–1515.
10. Binder PS, May CH, Grant SC. An evaluation of orthokeratology. Ophthalmology1980; 87: 729–744.
11. Polse KA, Brand RJ, Schwalbe JS, Vastine DW, Keener RJ. The Berkeley Orthokeratology
Study, Part II: Efficacy and duration. Am J Optom Physiol Opt 1983; 60: 187–198.
12. Polse KA, Brand RJ, Keener RJ, Schwalbe JS, Vastine DW. The Berkeley Orthokeratology
Study, part III: safety. Am J Optom Physiol Opt 1983; 60: 321–328.
13. Coon LJ. Orthokeratology. Part II: Evaluating the Tabb method. J Am Optom Assoc 1984; 55: 409–418.
14. MacKeen DL, Sachdev M, Ballou V, Cavanagh HD. A prospective multicenter clinical trial to assess safety and efficacy of Menicon SF-P RGP lenses for extended wear. CLAO J 1992; 18: 183–186.
15. Fontana AA. Orthokeratology using the one piece bifocal. Contacto 1972; 16(6): 45–47.
16. Wlodyga RJ, Bryla C. Corneal molding: the easy way. Contact Lens Spectrum 1989; 4(8): 58–65.
17. Harris DH, Stoyan N. A new approach to orthokeratology. Contact Lens Spectrum 1992; 7(4): 37–39.
18. Jacobson J. Orthokeratology: the global perspective. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Chicago, July 2005.
19. Sicari J. Orthokeratology: the US perspective. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Chicago, July 2005.
20. Watt K, Boneham G, Swarbrick HA. MK in OK: the Australian experience. Paper presented
at the Global Orthokeratology Symposium, Chicago, July 2005.
21. Lui WO, Edwards MH. Orthokeratology in low myopia. Part 1: efficacy and predictability.
Cont Lens Anterior Eye 2000; 23(3): 77–89.
22. Swarbrick HA, Wong G, O’Leary DJ. Corneal response to orthokeratology. Optom Vis Sci 1998; 75: 791–799.
23. Fan L, Jun J, Jia Q, Wangqing J, Xinjie M, Yi S. Clinical study of orthokeratology in
young myopic adolescents. Int Contact Lens Clin 1999; 26: 113–116.
24. Mountford J. An analysis of the changes in corneal shape and refractive error induced by accelerated orthokeratology.
Int Contact Lens Clin 1997; 24: 128–143.
25. Nichols JJ, Marsich MM, Nguyen M, Barr JT, Bullimore MA. Overnight orthokeratology.
Optom Vis Sci 2000; 77: 252–259.
26. Rah MJ, Jackson JM, Jones LA, Marsden HJ, Bailey MD, Barr JT. Overnight orthokeratology: preliminary results from the Lenses and Overnight Orthokeratology
(LOOK) study. Optom Vis Sci 2002; 79: 598–605.
27. Tahhan N, Du Toit R, Papas E, Chung H, LaHood D, Holden BA. Comparison of reverse-geometry lens designs for overnight orthokeratology. Optom Vis Sci 2003; 80: 796–804.
28. Soni PS, Nguyen TT, Bonanno JA. Overnight orthokeratology: visual and corneal
changes. Eye Contact Lens 2003; 29: 137– 145.
29. Cho P, Cheung SW, Edwards MH, Fung J. An assessment of consecutively presenting
orthokeratology patients in a Hong Kong based private practice. Clin Exp Optom 2003; 86: 331–338.
30. Alharbi A, Swarbrick HA. The effects of overnight orthokeratology lens wear on
corneal thickness. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 2518–2523.
31. Joslin CE, Wu SM, McMahon TT, Shahidi M. Higher-order wavefront aberrations in
corneal refractive therapy. Optom Vis Sci 2003; 80: 805–811.
32. Owens H, Garner LF, Craig JP, Gamble G. Posterior corneal changes with orthokeratology.
Optom Vis Sci 2004; 81: 421–426.
33. Hiraoka T, Furuya A, Matsumoto Y, Okamoto F, Kakita T, Oshika T. Influence of
overnight orthokeratology on corneal endothelium. Cornea 2004; 23: S82–S86.
34. Maldonado-Codina C, Efron S, Morgan P, Haugh T, Efron N. Empirical versus trial set fitting systems for accelerated orthokeratology. Eye Contact Lens 2005; 31: 137– 147.
35. Sorbara L, Fonn D, Simpson T, Lu F, Kort R. Reduction of myopia from corneal
refractive therapy. Optom Vis Sci 2005; 82: 512–518.
36. Berntsen DA, Barr JT, Mitchell GL. The effect of overnight contact lens corneal reshaping on higher-order aberrations and best-corrected visual acuity. Optom Vis Sci 2005; 82: 490–497.
37. Tung HC. Xtreme Contour (XC) orthokeratology for high myopia reduction. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Toronto, August 2002.
38. Woo PT. High myopia orthokeratology treatment for children. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Toronto, July 2004.
39. Cho P, Cheung SW, Edwards MH. Practice of orthokeratology by a group of contact lens practitioners in Hong Kong. Part 2: Orthokeratology lenses. Clin Exp Optom 2003; 86: 42–46.
40. Lin LL, Shih YF, Tsai CB, Chen CJ, Lee LA, Hung PT, Hou PK. Epidemiological study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci 1999; 76: 275–281.
41. Edwards MH. The development of myopia in Hong Kong children between the ages of 7 and 12 years: a five-year longitudinal study. Ophthalmic Physiol Opt 1999; 19: 286–294.
42. Rah MJ, Bailey MD, Hayes J, Kwok A, Zadnik K. Comparison of NEI RQL-42 scores
in LASIK vs. CRT patients. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: EAbstract
1578.
43. Ritchey ER, Barr JT, Mitchell GL. The Comparison of Overnight Lens Modalities (COLM) study. Eye Contact Lens 2005; 31: 70–75.
44. Lipson MJ, Sugar A, Musch DC. Overnight corneal reshaping versus soft disposable contact lenses: vision-related quality-of-life differences from a randomized clinical trial. Optom Vis Sci 2005; 82: 886–891.
45. Murugappa S, Swarbrick H. Quality of life in orthokeratology patients. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Toronto, July 2004.
46. Sridharan R, Swarbrick HA. Corneal response to short-term orthokeratology lens wear. Optom Vis Sci 2003; 80: 200–206.
47. Tahhan N, Papas E, Du Toit R, Stern J, Kalliris A, Wong R, Holden B. Corneal topographic change after short periods of reverse geometry rigid gas permeable lens wear. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: E-Abstract 972.
48. Jackson JM, Bildstein T, Anderson J, Leak B, Buresh K. Short-term corneal changes
with corneal refractive therapy (CRT). ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: E-Abstract 1547.
49. Kamei Y, Cassar K, Shen J, Soni PS. Shortterm corneal changes in closed eye condition
with orthokeratology lenses. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: E-Abstract 2060.
50. Mountford J. Retention and regression of orthokeratology with time. Int Contact Lens
Clin 1998; 25: 59–64.
51. Barr JT, Rah MJ, Meyers W, Legerton J. Recovery of refractive error after corneal refractive therapy. Eye Contact Lens 2004; 30: 247–251.
52. Soni PS, Nguyen TT, Bonanno JA. Overnight orthokeratology: refractive and corneal recovery after discontinuation of reverse-geometry lenses. Eye Contact Lens 2004; 30: 254–262.
53. Sridharan R. Response and regression of the cornea with short-term OK lens wear. MSc thesis, University of New South Wales, Sydney, Australia, 2001.
54. Erickson P, Thorn F. Does refractive error change twice as fast as corneal power in
orthokeratology? Am J Optom Physiol Opt 1977; 54: 581–587.
55. Patterson TC. Orthokeratology: changes to the corneal curvature and the effect on refractive power due to the sagittal length change. J Am Optom Assoc 1975; 46: 719–729.
56. Alharbi AA. Corneal response to overnight orthokeratology. PhD thesis, University of New South Wales, Sydney, Australia, 2005.
57. Yang X, Gong XM, Dai ZY, Wei L, Li SX. [Topographical evaluation on decentration
of orthokeratology lenses.] in Chinese. Zhonghua Yan Ke Za Zhi 2003; 39: 335–338.
58. Lu FH, Simpson T, Sorbara L, Fonn D, Jones L. The relationship between the treatment zone diameter and visual, optical and subjective performance in CRT lens wearers. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: E-Abstract 1576.
59. Swarbrick HA. The e’s, p’s and Q’s of corneal shape. Refractive Eyecare for phthalmologists
2004; 8(12): 5–8.
60. Kulkarni P. Determining the shape of the cornea after orthokeratology lens wear: a mathematical model. MOptom research report, University of New South Wales, Sydney, 2003.
61. Jackson JM, Rah MJ, Jones LA, Bailey MD, Barr JT. Analysis of refractive error changes in overnight orthokeratology using power vectors. Poster presented at the American Academy of Optometry annual meeting, 2001.
62. Mountford J, Pesudovs K. An analysis of the astigmatic changes induced by accelerated
orthokeratology. Clin Exp Optom 2002; 85: 284–293.
63. Hiraoko T, Furuya A, Matsumoto Y, Okamoto F, Sakata N, Hiratsuka K, Kakira T, Oshika J.
Quantitative evaluation of regular and irregular corneal astigmatism in patients having overnight orthokeratology. J Cataract Refract Surg 2004; 30: 1425–1429.
64. Hiraoka T, Matsumoto Y, Okamoto F, Yamagushi T, Hirohara Y, Mihashi T, Oshika T. Corneal higher-order aberrations induced by overnight orthokeratology. Am J Ophthalmol 2005; 139: 429–436.
65. Hayashi T, Fatt I. Forces retaining a contact lens on the eye between blinks. Am J Optom Physiol Opt 1980; 57: 485–507.
66. Allaire PE, Flack RD. Squeeze forces in contact lenses with a steep base curve radius. Am J Optom Physiol Opt 1980; 57: 219–227.
67. Coon LJ. Orthokeratology, Part 1: Historical perspective. J Am Optom Assoc 1982; 53: 187–195.
68. Mountford J, Noack D. A mathematical model for corneal shape changes associated with ortho-k. Contact Lens Spectrum 1998; 13: 39–45.
69. Munnerlyn K, Koons CR, Marshall SJ. Photorefractive keratectomy: a technique for laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg 1988; 14: 46–52.
70. Haque S, Fonn D, Simpson T, Jones L. Corneal and epithelial thickness changes after 4 weeks of overnight corneal refractive therapy lens wear, measured with optical coherence tomography. Eye Contact Lens 2004; 30: 189–193.
71. Choo JD, Caroline PJ, Harlin DD, Meyers W. Morphological changes in cat epithelium
following overnight lens wear with the Paragon CRT lens for corneal reshaping. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: E-Abstract 1552.
72. Matsubara M, Kamei Y, Takeda S, Mukai K, Ishii Y, Ito S. Histologic and histochemical
changes in rabbit cornea produced by an orthokeratology lens. Eye Contact Lens 2004; 30: 198–204.
73. Choo J, Caroline P, Harlin D, Meyers W. Morphologic changes in cat stroma following 14 days continuous wear of Paragon CRT lenses. Poster presented at the American Academy of Optometry annual meeting, 2004.
74. Holden BA, Sweeney DF, Collin HB. The effects of RGP and silicone elastomer lens binding on corneal structure. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989; 30 (suppl): 481.
75. Greenberg MH, Hill RM. The physiology of contact lens imprints. Am J Optom Physiol Opt 1973; 50: 699–702.
76. Shin YJ, Kim MK, Wee WR, Lee JH, Shin DB, Lee JL, Xu YG, Choi SW. Change in proliferation rate of corneal epithelium in the rabbit with orthokeratology lens. Ophthalmic Res 2005; 37: 94–103.
77. Alharbi A, La Hood D, Swarbrick HA. Overnight orthokeratology lens wear can inhibit the central stromal edema response. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: 2334–2340.
78. Wang J, Fonn D, Simpson TL, Sorbara L, Kort R, Jones L. Topographical thickness of the epithelium and total cornea after overnight wear of reverse-geometry rigid contact lenses for myopia reduction. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003; 44: 4742–4746.
79. Swarbrick HA, Jayakumar J, Co W, He D, Siu C, Yau B. Overnight corneal edema can modulate the short-term clinical response to orthokeratology lens wear. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: E-abstract 2056.
80. Joslin CE, Wu SM, McMahon TT, Shahidi M. Is ‘whole eye’ wavefront analysis helpful
to corneal refractive therapy? Eye Contact Lens 2004; 30: 186–188.
81. Perez-Gomez I, Maldonado-Codina C, Efron S, Efron N, Morgan P. Confocal microscopic evaluation of corneal changes after orthokeratology. Poster presented at the American Academy of Optometry meeting, 2003.
82. Levy B. Permanent corneal damage in a patient undergoing orthokeratology. Am J Optom Physiol Opt 1982; 59: 697–699.
83. Dart JKG, Stapleton F, Minassian D. Contact lenses and other risk factors in microbial keratitis. Lancet 1991; 338: 650–653.
84. Schein OD, Glynn RJ, Poggio EC, Seddon JM, Kenyan KR. The relative risk of ulcerative
keratitis among users of daily-wear and extended-wear soft contact lenses. New Engl J Med 1989; 321: 773–778.
85. Stapleton F. Contact lens-related microbial keratitis: what can epidemiologic studies tell us? Eye Contact Lens 2003; 29 (suppl): S85–S89.
86. Ladage PM, Yamamoto N, Robertson DM, Jester JV, Petroll WM, Cavanagh HD. Pseudomonas aeruginosa corneal binding after 24-hour orthokeratology lens wear. Eye Contact Lens 2004; 30: 173–178.
87. Watt K, Swarbrick HA. Microbial keratitis in overnight orthokeratology: review of the first 50 cases. Eye Contact Lens 2005; 31: 201–208.
88. DeWoolfson BH. Orthokeratology lensrelated ulcers in children—letter to the editor. Ophthalmology 2005; 112: 167.
89. Lam DSC, Houang E, Fan DSP, Lyon D, Seal D, Wong E, Hong Kong Microbial Keratitis Study Group. Incidence and risk factors for microbial keratitis in Hong Kong: comparison with Europe and North America. Eye 2002; 16: 608–618.
90. Lin MC, Graham AD, Fusaro RE, Polse KA. Impact of rigid gas-permeable contact lens extended wear on corneal epithelial barrier function. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: 1019–1024.
91. Cheng KH, Leung SL, Hoekman HW, Beekhuis WH, Mulder PG, Geerards AJ, Kijlstra A. Incidence of contact lens associated microbial keratitis and its related morbidity. Lancet 1999; 354: 179–183.
92. Stehr-Green JK, Bailey TM, Visvesvara GS. The epidemiology of Acanthamoeba keratitis in the United States. Am J Ophthalmol 1989; 107: 331–336.
93. Seal DV, Kirkness CM, Bennett HGB, Peterson M, Keratitis Study group. Acanthamoeba
keratitis in Scotland: risk factors for contact lens wearers. Contact Lens Ant Eye 1999; 22: 58–68.
94. Walline JJ, Holden BA, Bullimore MA, Rah MJ, Asbell BA, Barr JT, Caroline PJ, Cavanagh HD, Despoditis N, Desmond F, Koffler BH, Reeder K, Swarbrick HA, Wohl LG. The current state of corneal reshaping. Eye Contact Lens 2005; 31: 209–214.
95. Boost MV, Cho P. Microbial flora of tears of orthokeratology patients, and microbial contamination of contact lenses and contact lens accessories. Optom Vis Sci 2005; 82: 451–468.
96. Ramachandran L, Sharma S, Sankaridurg PR, Vajdic CM, Chuck JA, Holden BA, Sweeney DF, Rao N. Examination of the conjunctival microbiota after 8 hours of eye closure. CLAO J 1995; 21: 195–199.
97. Kwok LS, Pierscionek BK, Bullimore M, Swarbrick HA, Mountford J, Sutton G.
Orthokeratology for myopic children: wolf in sheep’s clothing? Clin Exp Ophthalmol
2005; 33: 343–347.
98. Reim TR, Lund M, Wu R. Orthokeratology and adolescent myopia control. Contact
Lens Spectrum 2003; 18(3): 40–42.
99. Cheung SW, Cho P, Fan D. Asymmetrical increase in axial length in the two eyes of
a monocular orthokeratology patient. Optom Vis Sci 2004; 81: 653–656.
100. Cho P, Cheung SW, Edwards M. The longitudinal orthokeratology research in children
(LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopia control. Curr Eye Res 2005; 30: 71–80.
101. Wyss M. Correction of higher amounts of astigmatism during orthokeratology. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Toronto, July 2004.
102. Baertschi M. Correction of high astigmatism with orthokeratology. Paper presented
at the Global Orthokeratology Symposium, Chicago, July 2005.
103. Swarbrick HA, Hiew R, Kee AV, Peterson S, Tahhan N. Apical clearance rigid contact lenses induce corneal steepening. Optom Vis Sci 2004; 81: 427–435.
104. Sorbara L, Lu F, Fonn D, Simpson T. Topographic keratometric effects of corneal refractive therapy for hyperopia after one night of lens wear. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 2005; 46: EAbstract 2061.
105. Reeder K. Correction of hyperopia with orthokeratology. Paper presented at the Global Orthokeratology Symposium, Chicago, July 2005.
106. Swarbrick HA, Katalinic P, Corti D. Induction and recovery of corneal topographic changes with apical touch and apical clearance rigid contact lenses. ARVO abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40 (suppl): S908.
107. Connon CJ, Meek KM, Newton RH, Kenney MC, Alba SA, Karageozian H. Hyaluronidase treatment, collagen fibril packing, and normal transparency in rabbit corneas. J Refract Surg 2000; 16: 448–455.
abstract. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999; 40 (suppl): S908.
107. Connon CJ, Meek KM, Newton RH, Kenney MC, Alba SA, Karageozian H. Hyaluronidase treatment, collagen fibril packing, and normal transparency in rabbit corneas. J Refract Surg 2000; 16: 448–455.

Copyright © 2002-2008. Doctor Lens. All rights reserved
Наш адрес: Москва, ул. Стромынка, 2 (метро "Сокольники"), тел. (495) 232-17-33/34